Formulaire Ligne et Forme

Vous êtes motivé(e) pour mincir maintenant ?

Félicitations! Vous avez la bonne attitude.

La volonté de vous prendre en main.

Afin de préparer l appel téléphonique :

  1. Remplissez le questionnaire ci-dessous. Soyez motivé(e) pour mincir !
  2. Attendez l appel de l interlocuteur minceur et laissez-vous guider par ses questions.
  3. Vous aurez une réponse immédiate et une proposition correspondante à votre objectif de contrôle de poids.


 

 

 

Nom:
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Prénom:
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Adresse:
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Adresse 2:
Code Postal:
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Ville:
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Téléphone fixe:
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Téléphone portable:
Email:
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Quand désirez vous être rappelé:
  *
Age:
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Sexe:
Homme
Femme
  *
Poids en Kg:
  *
Taille (environ):
  *
Avez vous déjà essayé de mincir:
Oui
Non
  *
votre niveau de motivation sur une échelle de 1à 10:
  *
Combien de Kg voulez vous perdre:
  *
Quelle est votre motivation:
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